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　　院前、院中、院后是患者看病就医要经历的三个阶段，也是一个非常复杂的系统工程。尤其是在院后患者管理这一环节，患者随访以及随访数据管理正在成为越来越重要的问题。

　　4月1日，在第十五届中国介入心脏病学大会（CIT2017）期间，由中国医学科学院阜外医院（以下简称阜外医院）吴永健教授发起的“基于APP平台的冠状动脉介入治疗术后院后综合管理模式的探索性研究”项目（下称“项目”），在北京正式启动。

　　“这个项目可以实现两个目标，一是有专人负责患者随访，二是对随访数据进行军事化方式的研究和管理，为未来医学发展提供最基本的数据。加上管理会得到患者更多的信息和数据，摸索出创新的管理模式。通过管理的模式的改变，可以降低病重整体的死亡率，进而改变一个行业的行为。”吴永健教授在启动仪式上说。

　　阜外医院许海燕教授介绍，PCI术后患者院后管理任务繁重，再住院率高，需要大量的物力财力，对医生也是很大的挑战。通过探索以互联网为平台的PCI术后患者院后综合管理模式，改变过去只是通过短信或者电话对患者进行随访的方式。“所谓综合管理，就是包括从生活方式，到患者的用药到患者复查提醒，再到康复环节的管理。” 将来，除了大医院要建立管理中心外，也要与社区医院进行一系列的联动。

　　之前的患者院后管理模式是，谁看的患者谁来管，哪个病房收的患者哪里管。现在不管是哪个医院看的患者，都会统一到以社区为中心的疾病管理模式中来。“这个管理模式现在已经在北京开始启动了，是作为北京市科委立项的关于社区管理的项目，顺义区卫生计委做的工作，探索在社区层面上整个心血管疾病院后管理模式。这就需要政府整合整个区域内所有的资源进行重新配置。作为医生，我要做好的是，第一要改变团队，第二要改变地方的机制。”吴永健教授总结说。

　　据了解，目前全国有1100万例冠心病患者，250万例急性冠脉综合征患者，每年行60万例PCI术。而近几年，国家在政策支持和财政投入方面，也正在一步步向慢性疾病管理方向倾斜。

　　吴永健教授强调，APP项目的落实，需要整个社会的支持。企业、医院、政策三方的力量缺一不可。在企业层面，作为为该项目主要实施平台提供技术支持的北京极简移动软件有限责任公司，需要继续加大技术支持；在政策层面，资金支持、各中心协作，患者和家属的配合，几个环节缺一不可。“在任何工作中，‘人’都是最重要的因素，如何协调团队运作，如何改变团队行为，关乎整个项目的成败。”

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