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　　2016年12月22日，我发出一条微博：“北京明年1月1日起实行医事服务费。门诊、急诊和住院费用相应调整。这次调整依然存在严重的行政等级观念：相同的服务，医院级别不同，价格不同；同级医生在不同级的医院，价值不同，纳闷！这怎么不使医生往大医院钻呢？为什么不可以医院服务与医生服务分账核算呢？”虽然这篇微博仅赢得4.5万的点击量，但是人们都在质疑这个方案是否可以出台，因为人们担心前年（2015年3月份）“重庆医疗费用涨数倍，治疗费用飙升，重庆患者拦路抗议”的一幕重现。当时我对重庆方案的评价是：“我们并没从机制上改革，找不到解决‘看病贵’的钥匙。民众怎不反？”事实上，北京市《医药分开综合改革实施方案》4月8日铁定实施。这次北京方案的出台，可以说在宣传上已经下足功夫，在方案的综合推进上也实现有升有降。整体来说，确实是这么多年来最成熟的方案，也具有可复制性，可以说引起全国各省市的高度关注。

　　在谈及北京医改举措所带来的幸福感——看病挂号取药收费模式改变，服务费上升，大型检查费用下降……确实是一个“重磅”的改革。这项改革是以取消药品加成为主线的综合性改革。然而，这种改革必然也存在美中不足，因为“就价改价”没有解决医生同质同价的核心问题——制造了同级医生的等级差别，制造了医疗技术使用的等级化。也许大家不敏感，但是我认为，医生的问题是医改最核心的问题之一。医改新方案提出“把基本医疗卫生服务作为公共产品向全社会提供”，言简意赅，意义深远！如果按照我的医改观，就是“三回归”——公立医院公益性的回归、医务人员劳动价值的回归、尊重生命的价值观回归。只有“三回归”实现了，医改所有的目标才能实现！下面仅就“医事服务费”谈几点看法。

　　首先，将医生诊金与医院服务设施的成本混为“医事服务费”是一个不恰当的“组合”。我一贯认为，服务价格的改革很复杂，如果彻底改变过去国家养医生的制度，就必须对医院服务、医生服务和其他附属服务全面核价，分账支付，以彻底纠正“以X养X”的“头痛医头脚痛医脚”的“蹩脚政策”。现在的“医事服务费”就是“药事服务费”的一种平移，就是试图通过医生的服务费弥补“药事服务费”的缺如或补偿其他服务成本。事实上，本来就没有对医生的价值与价格统一过认识，本来药品、药事的服务就没有“出口”——不知道在哪里体现。因此，通过“医事服务费”来弥补“零加成”带来的医院亏损，显然很不适合。这有意无意地对医生形成精神绑架——把医院服务成本绑架在医生服务的价格上。纵观国际，几乎没有如此给医生服务定价的。

　　再说，如果这“医事服务费”涵盖了过去的挂号费（其实对挂号费如何解释和如何定价，一直以来都没有客观的说法），也包括“药事服务费”，这些涵盖的成本并没有很强的技术性，也不可因医院大小、级别而等级定价。小的医院也可以达到大型医院的非技术性的服务水平，相对而言，小医院的这种成本支出更大。所以，任何医疗机构只要达到了这个服务标准就可以这样收费，与医生的技术无关、与医生的职称无关。

　　不管“医事服务费”是医院综合成本的补偿还是对药品去加成的补偿，都是一种不彻底的改革且带来诸多负面的猜想。

　　其二，按照医院等级将医生分为三六九等，不利于医生服务基层。如此按医院等级差别定价，作为医生，没有理由不寻求价值最大化，其结果只会愈加使医生往大医院跑。在国际，医生的诊金不因医院大小而变；疾病治疗的费用不因医院大小而不同；费用的不同只是医院的服务费不同；医生的收入与医院的成本几乎无关，也极少从医院的盈利中获得高比例的奖金！美国、英国和世界大多数国家并没有通过政府人为地等级定价，而是以市场需求为导向，以医生同质同价为导向。试想一下，一个三级医院的主任到二级医院、社区出诊就掉价了，水平就下降了？这样的等级定价带来的问题确实不少。现在不是号召医联体吗？那么，“上级”医生到“下级”医院坐诊、做手术，该收多少？这种差额由“下级”医院还是由派出医院来补贴？最近，国家级部门接二连三发文，号召医生独立开诊所，那他们是按照什么价位定价呢？

　　其三，将医疗技术的使用按医院等级定价不利于医疗服务下沉。我们现在总是说基层医院服务水平低，这是一个政策偏差引起的认识偏见，也是一个既定的事实。假如不论医院的等级大小，只要按照专业技术标准设置，由有资质的医生来操作这项技术，为甚不可呢？在美国，不管是在哈佛还是在社区，看一个肺炎的价格是一样的，所要求的质量标准也是一样的，不会因人、因医院不同而不同支付，也不会因为医生的级别（没有级别）不同而不同，保险公司给的钱也都同一个价。

　　如果是担心医疗安全问题，那也是一个很大的误读。这种担心源自我们没有建立有效的保险制度——医师为自己的行为负责。在国外，医生的医疗行为靠专业自律、经验积累、知识更新与法律法规来保障。如果经常出错，保险费就高，就可能受到业内约束、法律制裁。因而，医生是否可以继续行医，不是由行政来决定，而是自己最后认为无法行医而放弃。

　　综上所述，“医事服务费”的设计者应该从如何体现医生服务的公平性和尊重知识的主张来考虑，也要从综合服务定价体系来考虑。

　　【外一篇】

　　医药卫生体制改革的另一设想——医疗机构行政化而非去行政化、推动医师自由执业的“改革”。之所以说为“设想”，是因为没有谁在认真推动，包括卫生行政管理部门，也试图通过编制来吸引高中生学医和毕业后到基层。这就是典型的用计划经济的思维指导市场的行为。

　　作为制度设计者抑或医院管理者，在互联网时代应该带多一点的互联网思维，应该用“平台经济”的思维考虑未来医院的发展，用更多时间去考虑如何建立平台吸引有用的人才为医院服务——“医院是为医生服务的平台，医生是为病人服务的主体，病人跟医生走”才是真正的市场规律，是医学发展的最原点，“平台+个人”就是“互联网+”的发展趋势。